	교훈	응급처치 동의서 및 건강 상태 조사서	관인통신발행
	정직 성실 노력
			2023-09호

학부모님, 「학교보건법」 및 「학교건강검사규칙」에 의거 학생건강상태를 조사하고, 학교 내 응급환자 발생 시 절차 안내 및 동의에 대한 안내를 드리고자 합니다. 작성된 내용은 건강한 학교생활을 위한 근거자료로만 활용이 되고 비밀이 보장되오니 아래 내용을 성실하게 기재하시어 3월 9일(목요일)까지 담임선생님께 제출해 주시기 바랍니다.

2023.  3.  6.

관 인 초 등 학 교 장

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회 신 서

(   )학년  (    )반   번호 (    ) 이름 (             )

항목	동의함 (V 표시)	동의하지 않음 (V 표시)	활용 목적
보호자 비상연락처 (하단의 2번 항목)	□	□	학교보건업무 진행 중 필요시 비상연락, 건강상담 등에 활용하고자 함. (예: 응급환자관리, 건강검사, 예방접종, 보건소 등의 외부 강의, 감염병 관리 등)
학생 건강정보 (뒷면의 3번 항목)	□	□	학생의 효율적인 건강관리를 위해 보건교사, 담임교사, 교과담당교사 등이 필요시 건강정보를 학습지도, 생활지도에 반영하고자 함.

1. 학교보건활동을 위한 개인정보 수집 및 제공에 대한 동의서

* 개인정보는 최소한의 항목을 수집하며 비밀이 보장됩니다.

* 수집된 정보는 정보보유의 목적이 사라지고 보유기간이 지나면 파기됩니다. (보유기간 : 2023년 3월~2024년 2월)

* 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 응급상황에서 연락을 받지 못하실 수 있습니다.

2. 응급환자관리 안내 및 동의서(‘교내 안전사고 발생 시 조치’)

- 우리학교에서는 학생이 학습활동 중 상해를 입어 병원의뢰가 필요한 경우 다음과 같이 조치합니다.

① 보호자께 연락하여 보호자가 자녀를 병원에 데리고 가는 것을 원칙으로 합니다. 위급상황일 때에는 교

직원이 데리고 갈 수 있습니다.

② 보호자 연락이 불가능하거나 응급상황인 경우 학교 자체 판단하에 인근 의료기관으로 이송합니다.

③ 응급상황인 경우 119구조대가 추천하는 의료기관이나 학생이 자주 가는 의료기관으로 응급 이송

합니다. 이 경우 의료기관 이송 후에 학부모님께 연락을 드릴 수 있습니다.

본 보호자는 학생에게 건강 상 위급한 상황이 발생한 경우 신속한 조치가 이루어지도록 위의 ‘교내 안전사

고 발생 시 조치’ 권한을 관인초등학교에 위임할 것에 동의합니다.

보호자 명 :              (인)

학생 인적 정보	학년 반 번 ( 남 / 여 ) 학생이름:
	1순위	학생과의 관계:	연락처:
응급환자 발생 시 보호자 비상연락처 (가급적 3개 기재)
	2순위	학생과의 관계:	연락처:
	3순위	학생과의 관계:	연락처:

☞ 뒷면에 계속됩니다.

3. 학생 건강 상태 조사

1) 자신에게 해당되는 답변에 "O"표시를 하여 주십시오.

건강생활 행동 조사		예	아니오
식생활 / 운동	아침밥을 거의 먹지 않는다.
	탄산음료·햄버거·피자 또는 과자를 거의 매일 먹는다.
	주 3회 이상 땀이 나거나 숨이 찰 정도로 운동을 한다.
	체중을 줄이기 위해 굶거나 약을 먹는다.
TV 인터넷	텔레비전을 하루에 2시간 이상 본다.
	인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.
가정 생활 / 학교 생활	우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 준다.
	요즘 가정(가족) 내의 문제에 대해 걱정이 된다.
	학교에 가는 것이 귀찮거나 가고 싶지 않을 때가 자주 있다.
	가정이나 학교에서 폭력으로 인해 내 안전이 위협을 받고 있다.
	지난 1년간 무기로 사용할 목적으로 칼·몽둥이·송곳 등을 가지고 다닌 적 있다.
약물	지난 1개월 동안 담배를 피운 적이 있다.
	지난 1개월 동안 술을 마신 적이 있다.
	환각을 목적으로 불법으로 약물을 사용한 적이 있다.
	잠 안 오는 약, 수면제, 살 빼는 약 등을 자주 먹는다.
성	성문제에 대해서 고민이 된다.
	지난 1년 동안 육체적·정신적·성적으로 학대를 당한 적이 있다.
사회성 / 정신 건강	외롭고 우울한 경우가 자주 있다.
	친한 친구가 별로 없다.
	화가 나면 난폭한 행동을 하게 된다.
	차분하지 못하고 주변에 방해가 되는 경우가 있을 정도로 지나치게 활동적이다.

2) 학부모가 작성 – 학생에게 건강문제가 있는 경우 자세히 적어주십시오. (해당 사항 없으면 공란)

가. 현재 치료 중, 관리 중인 질병	질병명(발병시기)			□없음 □있음 :
	병원명
	복용약물			□없음 □있음 :
나. 수술병력	수술명(수술연도)
다. 언어 장애 유무	□없음 □있음 :
라. 운동능력 장애 유무	□없음 □있음 :
마. 청력 장애 유무	□없음 □있음 :좌측장애( ) / 우측장애( ) 보청기 착용 유무( )
바. 시력 이상 유무	□없음 □안경착용 □난시 □사시 □기타:
사. 약품, 식품 알레르기	종류			주의사항
	※알레르기를 일으키는 음식이 있다면 급식시간에 먹지 않도록 자녀에게 반드시 주의 부탁드립니다.
아. 알러지 관련 질환 (최근에 치료 중이거나 관리 중인 경우 기록해 주세요.)			아토피 피부염		알러지성 비염		천식	알러지성 결막염
			※현재 상태(치료 중인 경우 기록해 주세요)
주의할 사항 (예: 미세먼지에 취약한 건강문제 등)

2023.  3.  6.

관 인 초 등 학 교 장